Whole Exome Sequencing (WES) – betrokken personen "*" geeft vereiste velden aan Let opVanwege wetgeving wordt alle ingevulde informatie van de patiënt gewist bij het plaatsen van de bestelling. Een beveiligde e-mail met de patiëntgegevens wordt naar Amsterdam UMC Genoomdiagnostiek gestuurd.Patiënt informatieIs dit een aanvraag voor een in Nederland verzekerde patiënt?* Ja Nee Patiëntsticker gebruiken?* Ja Nee Uw kenmerk Bijvoorbeeld patiëntnummer eigen administratiePatiënt naam* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw BSN nummer* Patiënt overleden* Nee Ja Betreft foetus* Nee Ja Datum overlijden* Postpartum datum* Zwangerschapsduur* Declaratie op een ander persoon* Nee Ja Straat* Huisnummer* Postcode* Plaats* Land* AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land TelefoonVerzekering* Verzekeringsnummer* Huisarts Adresgegevens huisarts Declaratie op een ander persoonNaam* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw BSN nummer* Verzekering* Verzekeringsnummer* Relatie tot patiënt* Uw kenmerk Bijvoorbeeld patiëntnummer eigen administratieGegevens aanvragerAGB Code* AGB Code (alleen voor Nederlandse specialisten), zie: AGB-code registerNaam* Voornaam Achternaam Ziekenhuis* Locatie Afdeling / Specialisme* Straat Huisnummer Postcode Plaats Land* AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land E-mailadres* Telefoon* Sein / Toestel Uitslagen cc Nee Ja Uitslagen cc naar Naam Ziekenhuis / Locatie Medisch specialisme E-mailadres Telefoon Sein / Toestel Actions Edit Delete Er zijn nog geen Specialisten toegevoegd Specialist toevoegen Maximum number of specialisten reached. HiddenTest aanvraagHiddenTest 1 HiddenSKU 1 HiddenIndicatie 1 HiddenCode 1 HiddenAddon 1 HiddenTest 2 HiddenSKU 2 HiddenIndicatie 2 HiddenCode 2 HiddenAddon 2 HiddenTest 3 HiddenSKU 3 HiddenIndicatie 3 HiddenCode 3 HiddenAddon 3 HiddenTest 4 HiddenSKU 4 HiddenIndicatie 4 HiddenCode 4 HiddenAddon 4 HiddenTest 5 HiddenSKU 5 HiddenIndicatie 5 HiddenCode 5 HiddenAddon 5 Materiaal voor dit onderzoekDuidelijk naam, geboortedatum en geslacht op alle bloedbuizen vermelden.Materiaal voor dit onderzoek* Kind: 2x 3ml EDTA (ontstold) bloed Volwassene: 2x 6-7 ml EDTA (ontstold) bloed Afnamedatum Dag Maand Jaar HiddenFamilieIndex bij betrokken personenIndex (naam) Relatie tot index Geboortedatum index Dag Maand Jaar Medische gegevens betrokken personenVoorzover niet vermeld bij aanmelding indexVermeld toestemmingPatiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger is door aanvrager geïnformeerd over het nader gebruik van lichaamsmateriaal. Zie hiervoor ook de Voorwaarden aanvragen Laboratorium Genoomdiagnostiek. Indien er bezwaren zijn tegen het nader gebruik van lichaamsmateriaal, kan de aanvrager dat hieronder kenbaar maken.Geef aan of de patiënt WEL of GEEN toestemming verleent voor het gebruik van zijn/haar DNA en/of data voor vervolgonderzoek in lijn met de diagnostische vraag.* Patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger heeft WEL bezwaar tegen nader gebruik van het ingestuurde lichaamsmateriaal. Patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger heeft GEEN bezwaar tegen nader gebruik van het ingestuurde lichaamsmateriaal. Lab locatieNaar welk laboratorium wordt het samplemateriaal gestuurd? Locatie AMC Locatie VUmc
