Whole Exome Sequencing (WES) – betrokken personen "*" geeft vereiste velden aan Let opVanwege wetgeving wordt alle ingevulde informatie van de patiënt gewist bij het plaatsen van de bestelling. Een beveiligde e-mail met de patiëntgegevens wordt naar Amsterdam UMC Genoomdiagnostiek gestuurd.Patiënt informatieIs dit een aanvraag voor een in Nederland verzekerde patiënt?* Ja Nee Patiëntsticker gebruiken?* Ja Nee Uw kenmerkBijvoorbeeld patiëntnummer eigen administratiePatiënt naam*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw BSN nummer*Patiënt overleden* Nee Ja Betreft foetus* Nee Ja Datum overlijden*Postpartum datum*Zwangerschapsduur*Declaratie op een ander persoon* Nee Ja Straat*Huisnummer*Postcode*Plaats*Land* AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land TelefoonVerzekering*Verzekeringsnummer*HuisartsAdresgegevens huisartsDeclaratie op een ander persoonNaam*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw BSN nummer*Verzekering*Verzekeringsnummer*Relatie tot patiënt*Uw kenmerkBijvoorbeeld patiëntnummer eigen administratieGegevens aanvragerAGB Code*AGB Code (alleen voor Nederlandse specialisten), zie: AGB-code registerNaam* Voornaam Achternaam Ziekenhuis*LocatieAfdeling / Specialisme*StraatHuisnummerPostcodePlaatsLand* AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land E-mailadres* TelefoonSein / ToestelUitslagen cc Nee Ja Uitslagen cc naar Naam Ziekenhuis / Locatie Medisch specialisme E-mailadres Telefoon Sein / Toestel Actions Edit Delete Er zijn nog geen Specialisten toegevoegd Specialist toevoegen Maximum number of specialisten reached. Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest aanvraagDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest 1Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKU 1Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIndicatie 1Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCode 1Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAddon 1Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest 2Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKU 2Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIndicatie 2Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCode 2Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAddon 2Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest 3Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKU 3Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIndicatie 3Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCode 3Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAddon 3Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest 4Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKU 4Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIndicatie 4Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCode 4Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAddon 4Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTest 5Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKU 5Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierIndicatie 5Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierCode 5Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAddon 5Materiaal voor dit onderzoekDuidelijk naam, geboortedatum en geslacht op alle bloedbuizen vermelden.Materiaal voor dit onderzoek* Kind: 2x 3ml EDTA (ontstold) bloed Volwassene: 2x 6-7 ml EDTA (ontstold) bloed Afnamedatum Dag Maand Jaar Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierFamilieIndex bij betrokken personenIndex (naam)Relatie tot indexGeboortedatum index Dag Maand Jaar Medische gegevens betrokken personenVoorzover niet vermeld bij aanmelding indexToestemmingHet laboratorium gebruikt restmateriaal voor verder onderzoek in lijn met de oorspronkelijke diagnostische vraagstelling. Ook kan het restmateriaal gebruikt worden voor het ontwikkelen van nieuwe en het verbeteren van bestaande technieken en kwaliteitscontroles. Dit is in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. Wij gaan ervan uit dat de patiënt hierover geïnformeerd is. De patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger heeft bezwaar tegen nader gebruik van het ingestuurde lichaamsmateriaal. Lab locatieNaar welk laboratorium wordt het samplemateriaal gestuurd? Locatie AMC Locatie VUmc
