Opslag van materiaal voor later onderzoek "*" geeft vereiste velden aan Let opVanwege wetgeving wordt alle ingevulde informatie van de patiënt gewist bij het plaatsen van de bestelling. Een beveiligde e-mail met de patiëntgegevens wordt naar Amsterdam UMC Genoomdiagnostiek gestuurd.Patiënt informatiePatiëntsticker gebruiken?* Ja Nee Patiënt overleden* Nee Ja Uw kenmerkBijv. patiëntnummer eigen administratiePatiënt naam*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geslacht* Man Vrouw BSN nummer*StraatHuisnummerPostcodePlaatsLand AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land TelefoonVerzekeringVerzekeringsnummerHuisartsAdresgegevens huisartsGegevens aanvragerAGB CodeAGB Code (alleen voor Nederlandse specialisten), zie: AGB-code registerNaam* Voornaam Achternaam ZiekenhuisLocatieAfdeling / SpecialismeStraatHuisnummerPostcodePlaatsLand AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land E-mailadres* TelefoonSein / ToestelDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierAanvraagDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTestDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierSKUMateriaal voor dit onderzoekNb. als CNV analyse in een NGS pakket gewenst is, uitsluitend vers afgenomen EDTA (ontstold) bloed insturen.Materiaal voor dit onderzoek* Bloed Speeksel Navelstrengbloed Wanglijmvlies / Swab DNA Biopt / Weefsel Chorion villi Fibroblasten kweek Amnion Ander materiaal BloedVoor volwassenen 2x 6-7 ml, kleine kinderen 5-10 ml / (nooit invriezen, géén 4 ml buizen gebruiken). Duidelijk naam, geboortedatum en geslacht op alle bloedbuizen vermelden.AfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Type EDTA PAX (RNA) Navelstrengbloed5-10 ml / (nooit invriezen, géén 4 ml buizen gebruiken). Duidelijk naam, geboortedatum en geslacht op de bloedbuizen vermelden. Ook bloed moeder meesturen.AfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Type EDTA PAX (RNA) ZwangerschapsduurVermeld zwangerschapsduurDNANGS panels 10μg, overige testen 5μg.DNA geïsoleerd uit*DNA geïsoleerd uitMaak een keuzeBloedNavelstrengbloedBiopt / WeefselChorion VilliAmnionFibroblasten kweekNiet bekendAndersAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Afnamedatum*Afnamedatum Dag Maand Jaar ZwangerschapsduurVermeld zwangerschapsduurDna uit weefsel of anders namelijkBeschrijvingOok bloed moeder meesturen.SpeekselAlleen indien verzameld in Oragene OG-500-kits.AfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Wanglijmvlies / SwabAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Biopt / WeefselVolume 0,5 cm3. Let op: GEEN spierweefsel, wel spierfacie. AfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Biopt / Weefsel typeBiopt / Weefsel typeIn paraffineIn paraffine Nee Ja GekweektGekweekt Nee Ja Fibroblasten kweekAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Chorion villiAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar ZwangerschapsduurVermeld zwangerschapsduurAmnionAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar ZwangerschapsduurVermeld zwangerschapsduurGekweektGekweekt Nee Ja Ander materiaalAfnamedatumAfnamedatum Dag Maand Jaar Vermeld materiaalvermeld materiaalGekweektGekweekt Nee Ja Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierFamilieIs er al eerder materiaal van deze familie ingestuurd naar Amsterdam UMC?* Nee Ja, van de patiënt zelf Ja, van een familielid Niet bekend Materiaal familieleden MDN nummer Naam Geboortedatum Relatie Familie nummer / FF(P) (indien bekend) Actions Edit Delete Er zijn nog geen Familieleden toegevoegd Familielid toevoegen Maximum number of familieleden reached. OpslagLab locatie*Naar welk laboratorium wordt het samplemateriaal gestuurd? Locatie AMC Locatie VUmc Reden voor opslag / overleg met staflid*ToestemmingHet laboratorium gebruikt restmateriaal voor verder onderzoek in lijn met de oorspronkelijke diagnostische vraagstelling. Ook kan het restmateriaal gebruikt worden voor het ontwikkelen van nieuwe en het verbeteren van bestaande technieken en kwaliteitscontroles. Dit is in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. Wij gaan ervan uit dat de patiënt hierover geïnformeerd is. De patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger heeft bezwaar tegen nader gebruik van het ingestuurde lichaamsmateriaal.
